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開具診斷證明須知

1、需開具各種報(bào)銷用診斷證明者，患者本人攜帶病歷和各項(xiàng)檢查資料（如X光片、CT片、MRI片等） 掛號 到相應(yīng)科室找醫(yī)生開具 門診大廳綜合服務(wù)臺(tái)加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)診斷證明專用章。

2、需開具診斷證明的患者，患者本人攜帶相關(guān)介紹信、病歷和各項(xiàng)檢查資料（如X光片、CT片、MRI片等），門診辦公室（門診二樓）辦理相關(guān)手續(xù)，掛號到相應(yīng)科室找醫(yī)生開具，患者持病歷，門診辦公室審核后加蓋診斷證明專用章。

3、診斷證明書只書寫疾病診斷，不描述受傷原因、處理意見等描述。

4、凡屬糾紛、交通事故、病退、低保等的診斷證明書，患者須持公安部門及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)特定證明信、所屬街道辦事處（大隊(duì)、居委會(huì)）或公安部門結(jié)案書，由指定或符合資質(zhì)的醫(yī)生填寫。

5、急診醫(yī)生原則上不開具診斷證明。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料等。