病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書(shū)寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái)，鞏固所學(xué)知識(shí)，開(kāi)闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過(guò)臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^(guò)對(duì)病歷的分類統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。
6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。
關(guān)鍵字：過(guò)程記錄、參考資料（醫(yī)療/教學(xué)/防病/科研）、水平體現(xiàn)（醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)院管理）、基本依據(jù)（法律/保險(xiǎn)）
疾病診斷證明書(shū)一般是具有職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生簽字，由院收費(fèi)處蓋章后方能生效，特殊疾病證明書(shū)必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的?？漆t(yī)生簽字。由醫(yī)務(wù)科蓋章后方能生效，同時(shí)開(kāi)診斷書(shū)的醫(yī)生應(yīng)對(duì)所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任，另外診斷證明書(shū)的內(nèi)容都有病歷記載。要對(duì)身體做詳細(xì)的檢查來(lái)診斷。根據(jù)我國(guó)法律要求證據(jù)的特征是合法性、客觀性、關(guān)聯(lián)性。醫(yī)學(xué)證明作為一種證據(jù)，也必須具備“三性”，才能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。在法院的審理中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格認(rèn)證。
攜帶當(dāng)事人的身份證、診斷證明、社保卡及 當(dāng)事人的醫(yī)院病歷和檢查單子，如化驗(yàn)單子、拍片診斷記錄等等資料，找接診經(jīng)辦人員，申請(qǐng)開(kāi)具。
門診號(hào)，可以多開(kāi)2周病假。掛急診號(hào)，多可以開(kāi)3天病假。
去掛號(hào)，再跟醫(yī)生說(shuō)明病情，把上次病例卡帶著，不管去哪家醫(yī)院都可以，但一般是公立醫(yī)院。
病歷證明格式范本是怎樣的
姓名： 婚姻狀況：
性別：入院時(shí)間：年月日時(shí)分年齡：記錄時(shí)間：年月日時(shí)分民族：發(fā)病季節(jié)：
職業(yè)：病史陳述者：
出生地：
主訴：
現(xiàn)病史：
既往史：
個(gè)人史：
月經(jīng)/婚育史：
家族史：
中醫(yī)望、聞、切診：
體格檢查
T:℃P :次/分 R:次/分BP: mmHg 一般情況(望神、望色、望形、望態(tài)、語(yǔ)聲、氣息等)、皮膚、黏膜及全身淺表淋巴結(jié)(皮膚、粘膜、全身或局部淺表淋巴結(jié))、頭部及其器官(頭-、眼、耳、鼻、口)、頸部(形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部血管)、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部(外形、腹壁、肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱、腸鳴音)、直腸及外
脊柱四肢(脊柱、運(yùn)動(dòng)、指(趾)甲等)、神經(jīng)系統(tǒng)(感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射等)
?？魄闆r：
輔助檢查：
診斷依據(jù)：
1、中醫(yī)辨證辨病依據(jù)：
2、西醫(yī)診斷依據(jù)：
鑒別診斷：
1、中醫(yī)診斷依據(jù)：
2、西醫(yī)診斷依據(jù)：
入院診斷：
中醫(yī)診斷：
證型：
西醫(yī)診斷：
診療計(jì)劃：
住院醫(yī)師：
主治醫(yī)師：