病歷書寫的規(guī)定
《病歷書寫基本規(guī)范》
第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
病歷證明內(nèi)容
病歷證明的內(nèi)容有以下幾項:患者姓名、性別、年齡、住址、病史、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、方法、檢查時間、醫(yī)生簽字、醫(yī)院名稱等。
醫(yī)生開病歷證明的費用因地區(qū)不同而有所差異。但通常叫醫(yī)生開一張病歷證明的費用在20元左右。
病歷證明又稱醫(yī)療證明,是患者在就診過程中,由醫(yī)生填寫的病歷單據(jù),用以證明患者在某個時間段接受了診療,多用于向有關單位出具,證明患者的病情及情況。叫醫(yī)生開病歷證明的流程及注意事項以及病歷證明的作用及費用等,均有所不同,需要患者在叫醫(yī)生開病歷證明前予以充分了解,以便取得有效的病歷證明。
叫醫(yī)生開病歷證明的作用
病歷證明的作用如下:1. 可以用來證明患者的病情及情況;2. 可以用于出具醫(yī)療費用;3. 可以用于收取社會保障;4. 可以用于證明患者接受了住院;5. 可以用于出具病假等。