完整的住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

拿到一份懷孕的B超單，首先看宮內(nèi)有無(wú)孕囊、胚芽和胎心。如果有胚芽胎心則確定是宮內(nèi)懷孕。看宮腔周?chē)袩o(wú)液性暗區(qū)，也就是宮腔積血，若有宮腔積血，則是先兆流產(chǎn)，需進(jìn)行相關(guān)?？磁哐看笮∈欠裼柙兄芟喾?，確定預(yù)產(chǎn)期是否需要糾正。若B超提示宮內(nèi)無(wú)孕囊，觀察雙側(cè)附件有無(wú)包塊，如雙側(cè)附件有包塊，需高度警惕宮外孕可能。除B超結(jié)果外，需結(jié)合血HCG和孕酮，判斷胚胎發(fā)育情況。

開(kāi)具門(mén)診診斷證明書(shū)業(yè)務(wù)須知

遇有特殊情況本人不能來(lái)院，但患者曾有過(guò)就診病歷記錄，持相關(guān)單位注明所辦具體事項(xiàng)的介紹信原件，且符合下列條件方可辦理：

一、患者本人身故的，代辦家屬應(yīng)持公安、民政或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門(mén)出具的患者死亡證明書(shū)、代辦家屬與患者的親屬關(guān)系證明、代辦家屬身份證明;

二、患者本人因重病臥床、行動(dòng)不便等原因無(wú)法來(lái)院的，代辦家屬應(yīng)當(dāng)持有居委會(huì)、村委會(huì)、社區(qū)醫(yī)院或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的患者重病臥床、行動(dòng)不便等情況證明(或在上述介紹信中予以說(shuō)明)，以及患者本人同意家屬代開(kāi)診斷證明的授權(quán)委托書(shū)、代辦家屬身份證明方可辦理;確因身體原因患者本人無(wú)法書(shū)寫(xiě)授權(quán)委托書(shū)的，應(yīng)當(dāng)提交代辦家屬與患者的親屬關(guān)系證明;

三、公、檢、法等機(jī)關(guān)因?yàn)檗k案需要，需要出具患者診斷證明書(shū)的，辦案人員應(yīng)當(dāng)持本單位介紹信及工作證件，醫(yī)生可以根據(jù)患者以前的就診病歷記錄開(kāi)具;街道、民政等部門(mén)工作人員為政府照料的無(wú)家屬孤寡老人代開(kāi)診斷證明書(shū)的，經(jīng)辦人員應(yīng)持本單位介紹信及工作證件，醫(yī)生可以根據(jù)患者以前的就診病歷記錄開(kāi)具。

全套病歷包含：病案首頁(yè)，入院記錄，手術(shù)記錄，出院記錄，醫(yī)囑單，檢查報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告，病理報(bào)告，體溫單，以及診斷證明和出院證明。

主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查，作出的診斷和方案，并根據(jù)患者在過(guò)程中病情的變化調(diào)整方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的認(rèn)識(shí)和方案的制定及調(diào)整過(guò)程?；挤讲荒芤髲?fù)印；但可以要求封存。