病歷一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 .

1、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。

2、請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

4、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

住院收據(jù)是每個病人出院時，醫(yī)院利用電腦打印出具的醫(yī)療機構(gòu)住院收費專用票據(jù)。

住院收據(jù)是醫(yī)院給病人開具的關(guān)于住院費用的重要原始憑證，一般沒有使用發(fā)票的話都應(yīng)該使用住院收據(jù)。住院收據(jù)并不是日常所提到的白條，而是作為一種收付款憑證，能否入賬要看住院收據(jù)的種類及使用范圍。

疾病診斷證明出具辦法

為了方便病人就醫(yī)， 在保障病人隱私的同時提高服務(wù)效率， 規(guī)范疾病診斷證明書等證明材料的開具，特作如下規(guī)定： 一、 患者門診、 住院病人疾病診斷證明書開具后應(yīng) 3日內(nèi)在門診服務(wù)臺蓋章 （包括門診休息一個月以上的假條） 二、門診病人就醫(yī)完成后需要出具疾病診斷證明的， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)核實病人身份 寫疾病診斷證明。一個月以上的假條需有科主任簽字并蓋章確認(rèn)。門診服務(wù)臺應(yīng)核對疾病 診斷證明書和門診病歷及有效身份證明（駕照、等）后，在門診就診病歷和疾病診 斷證明書上蓋騎縫章。門診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)主動提醒患者及時復(fù)診，開具疾病診斷證明并蓋章。 三、原則上不同意補疾病診斷證明，尤其是假條，特殊情況下，確需補病假條時應(yīng)注意： 1.患者就診補假時，診治醫(yī)師必須在門診病歷上寫清楚病情、休假等情況 2.補病假條時，病假條上日期為此次來院就診日期，建議休假時間應(yīng)注明。

醫(yī)學(xué)診斷證明書，是醫(yī)生根據(jù)病情為病人開具的各種診斷醫(yī)療文書生效的后憑證，是作為司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等診斷證明的依據(jù)之一，維護(hù)著醫(yī)生和病人雙重的合法權(quán)益，并直接反映了醫(yī)院的診療水平。

醫(yī)學(xué)診斷證明內(nèi)容：主要包括患者姓名、性別、年齡，臨床診斷、診療建議等。

此外，醫(yī)療機構(gòu)出具的出生、死亡等證明文件也屬于醫(yī)學(xué)診斷證明。

具體要求：診斷證明書必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字，再有醫(yī)院有關(guān)部門審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應(yīng)對所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任。