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    寧波代開(kāi)病歷證明代開(kāi)醫(yī)療診斷證明,專(zhuān)業(yè)一站式服務(wù)

    2025-01-20 02:17:01 649次瀏覽
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    入院記錄的要求及內(nèi)容。

    (一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業(yè),入院日起,記錄日期,病史陳述者。

    (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

    (三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生,演變,診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況,主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系,但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

    (四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預(yù)防接種史,手術(shù)外傷史,輸血史,過(guò)敏史等。

    (五)個(gè)人史,婚姻史,女性患者的月經(jīng)史,家族史,生育史。

    (六)體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門(mén),外生殖器、脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。

    (七)專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

    (八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期,如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。

    (九)初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。

    (十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

    門(mén)診病歷1、門(mén)診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門(mén)診號(hào)、公(自)費(fèi)由掛號(hào)室填寫(xiě)。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě)。

    2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱(chēng)分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法,進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,生活注意事項(xiàng),休息方法及期限;必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等。

    3、復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況;體檢時(shí)可有所側(cè)重,對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征;補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。

    4、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期,急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

    5、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí),應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚,并由本院高年資醫(yī)師簽名。

    6、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師(本院高年資醫(yī)師)應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。

    7、門(mén)診病人需要住院檢查和時(shí),由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。

    8、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。

    9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

    血檢單上的數(shù)據(jù)的奧秘。

    1.體溫,這一項(xiàng)大家都懂,正常狀況下36-37度,女人比男人高一點(diǎn),經(jīng)期比正常時(shí)期高一點(diǎn),晚上比早上高一點(diǎn),孩子比大人高一點(diǎn)。

    2.心率,這個(gè)應(yīng)該也了解,一般來(lái)說(shuō)正常心率為75次/分,女人比男人的心率要高一些。運(yùn)動(dòng)員比正常人要低一些。比如兵乓球運(yùn)動(dòng)員,這里不讓寫(xiě)兵乓球,那就寫(xiě)寫(xiě)羽毛球吧。

    3.血紅蛋白(HbB),這一項(xiàng)是判別是否貧血的標(biāo)準(zhǔn),正常成人血紅蛋白值90-110克/升,低于這個(gè)數(shù)值的當(dāng)然都是貧血了,貧血也分好幾種,比如缺鐵性貧血什么的。如果白細(xì)胞偏低那么說(shuō)明你的身體抵抗力下降,容易感染各種病毒性疾病。

    如果偏高:說(shuō)明身體可能獲得了某種炎癥,如扁桃體炎、肺炎、闌尾炎等,如果白細(xì)胞高得太多,則有可能跟血液病有關(guān)。

    4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC),這一項(xiàng)十分重要,可以從它的數(shù)值上來(lái)看出是否生病,如果 感染,或者炎癥,那么白細(xì)胞的數(shù)值就會(huì)降??赡軙?huì)貧血,典型的表現(xiàn)為上樓氣喘吁吁,臉色蠟黃。如果偏高:會(huì)使得血液黏度增大,引起血液流通不暢,造成心腦血管堵塞,引起疾病。

    5.血小板計(jì)數(shù)(PLT),這一項(xiàng)是血液健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),血小板指數(shù)過(guò)低,傷口愈合慢。同時(shí)血小板指數(shù)也可以顯示出你的一些病情,如痛風(fēng),某些骨質(zhì)疾病。血小板減少或會(huì)存在再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病、上呼吸道感染等癥狀或疾病。如果偏高:血小板增多或會(huì)存在骨髓增生性疾病。

    6.血壓值,這一項(xiàng)的數(shù)值關(guān)系到生命,因?yàn)檠獕阂鸬募膊》浅6?,因?yàn)檠獕焊咚劳龅陌咐脖缺冉允?。?yīng)該注意控制血壓,保持健康。

    肺CT報(bào)告一般分兩個(gè)部分:描述和結(jié)論,描述部分字?jǐn)?shù)比較多,一般記錄閱片時(shí)發(fā)現(xiàn)的正常和異常的情況;結(jié)論部分通常比較簡(jiǎn)短,一般會(huì)給出傾向性診斷和建議。

    開(kāi)免軍訓(xùn)證明步驟如下:

    1、到三甲及以上醫(yī)院進(jìn)行身體疾病檢測(cè);

    2、根據(jù)具體情況由醫(yī)生開(kāi)出證明并簽字蓋章;

    3、將所開(kāi)證明以及醫(yī)院檢查的收據(jù)發(fā)票等一起上交即可。

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)防教育法》規(guī)定,軍訓(xùn)除大學(xué)、高中生外,還有中小學(xué)生也應(yīng)接受軍訓(xùn)。時(shí)間一般在9月份開(kāi)學(xué)前或10月國(guó)慶后。 小學(xué)生與初中生主要訓(xùn)練基本的隊(duì)型排列和動(dòng)作,不宜過(guò)度軍訓(xùn)。 高中生在隊(duì)型排列的基礎(chǔ)上,訓(xùn)練內(nèi)務(wù)整理和緊急疏散等日常能力,并開(kāi)展國(guó)防知識(shí)講座。 技校生、大學(xué)生則接受正規(guī)的軍事訓(xùn)練和地震應(yīng)急疏散訓(xùn)練,男生一般為10—30天,女生一般為5—7天需要去醫(yī)院開(kāi)證明表示自己目前不適合軍訓(xùn)。開(kāi)不軍訓(xùn)的證明一般都是身體受傷不具備參加軍訓(xùn)的條件。或者是先天性疾病沒(méi)有辦法參加軍訓(xùn),有上述兩種條件是可以不參加軍訓(xùn)的。

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