病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。為此，醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料，又是醫(yī)務人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗、教訓，改進工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐密切結(jié)合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務人員和醫(yī)學生的邏輯思維能力及嚴謹?shù)尼t(yī)療作風。

3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術和，推動醫(yī)學不斷發(fā)展。

4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。

5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務人員貫徹“三級預防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據(jù)。

6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護患者和醫(yī)務人員合法權益的重要文件。

關鍵字：過程記錄、參考資料（醫(yī)療/教學/防病/科研）、水平體現(xiàn)（醫(yī)務人員/醫(yī)院管理）、基本依據(jù)（法律/保險）

做B超檢查前注意事項：

1．心臟超聲：應休息片刻后脫鞋平臥于檢查床上，解開上衣鈕扣，暴露胸部，讓醫(yī)生檢查。

2．消化系超聲：探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，需空腹檢查或作嚴格的腸道準備。如腹腔的肝、膽、胰的探測前3日禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發(fā)酵產(chǎn)氣食物，檢查前1天晚吃清淡飲食，當天需空腹禁食、禁水。病人如同時要作胃腸、膽道X線造影及胃鏡檢查時，超聲波檢查應在X線造影前進行，或在上述造影3天后進行。

3．婦科檢查：如檢查盆腔的子宮及其附件、膀胱、等臟器時，檢查前需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時飲開水1000毫升左右，檢查前2～4小時不要小便。

4．孕期檢查：懷孕期間應注意不要濫查B超，可能致胎兒畸形。醫(yī)院在收取這些費用后，有責任、有義務告訴孕婦及家人，待產(chǎn)小孩除了衛(wèi)生部要求必須檢出的畸形之外，到底還存在哪些缺陷。對這些缺陷，若醫(yī)院沒有檢查出，或者沒有履行告知義務，醫(yī)院就是失職，就應該承擔一定的責任。要是在做完B超的前提之下，使孩子出生后醫(yī)院才告訴耳朵等部位有缺陷，則對生育者來說是一種極大的傷害。

5．眼：檢查時將被檢眼閉合，非受檢眼平視天花板，下頜微微上翹，使瞳孔位于中心位置。檢查中不要揉眼，以免檢查用的油性液體流入眼內(nèi)，損傷眼睛。

醫(yī)療住院收費票據(jù)是由醫(yī)院開具的，住院收據(jù)開票信息包括醫(yī)院名稱、診療項目、金額等。主要是為了記錄患者在醫(yī)院的診療、、住院等費用。主要用于醫(yī)療保險報銷、個人所得稅抵扣等方面。

醫(yī)師出具醫(yī)學診斷證明的原則：醫(yī)師必須親自診查患者并有醫(yī)院的相關檢驗、檢查結(jié)果后方可出具醫(yī)學診斷證明書。醫(yī)學診斷書應客觀、，每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符，主要處理意見也應在病歷中記載備查。

入院記錄 診斷證明一般只有兩行，行為臨床診斷，對病人的病情進行描述，給予說明，第二行為處理意見。 但是開具診斷證明的時候一定要注意，必須是縣級以上的醫(yī)院出具才具有效果，而且要加蓋醫(yī)療專用章和日期，對于一些小醫(yī)院開具的診斷證明是不被承認的。 許多單位，如果請假就需要診斷證明，可見，診斷證明對于我們的生活和工作來說還是非常重要的。 雖然診斷證明只有廖廖的幾十個字，但是它的作用卻不小，對于調(diào)劑我們的工作時間具有非常重要的作用。

B超可以清晰地顯示各臟器及周圍器官的各種斷面像，由于圖像富于實體感，接近于解剖的真實結(jié)構，所以應用超聲可以早期明確診斷。例如：眼科診斷非金屬異物時，在玻璃體混濁的情況下，可顯示視網(wǎng)膜及球后病變。對心臟的先天性心臟病、風濕性心臟病、粘液病的非浸入探測有特異性，可代替大部分心導管檢查。它亦可用于小血管的通斷、血流方向、速度的測定可廣泛應用。早期發(fā)現(xiàn)肝占位性病變的檢出已達到1厘米水平。還可清楚地顯示膽囊總膽管、肝管、肝外膽管、胰腺、腎上腺、前列腺等等。B超檢查能檢出有否占位性病變，尤其對積液與囊腫的物理定性和數(shù)量、體積等相當準確。對各種管腔內(nèi)結(jié)石的檢出率高出傳統(tǒng)的檢查法。對產(chǎn)科更解決了過去許多難以檢出的疑難問題。如既能對胎盤定位、羊水測量，又能對單胎多胎、胎兒發(fā)育情況及有否畸形和葡萄胎等作出早期診斷。