個(gè)人史：（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

摘要：將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。

初步診斷：寫(xiě)在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱(chēng)外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄，再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。

患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，出院時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。

患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，死亡時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。