手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現的情況及處理等。

病歷封存的程序，如果是病人本人應持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權的人，應當持病人的有效身份證件的復印件，并在復印件背后由病人親筆寫的授權委托書，委托書載明委托事項是復印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應持病人的死亡醫(yī)學證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請人與病人之間的親屬關系，醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復印和封存病歷，除上述證明外，還應當持病人親屬身份證復印件及其授權委托書。

如果病歷沒有封存，對病歷的真實性的審查就比較困難了，當然可以申請做墨跡遺留時間的鑒定，另一方面病歷是多相吻合的時間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時檢查病人的病情變化并書寫病程記錄，然后開醫(yī)囑和以及檢查申請單，然后由護士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護理記錄，護理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時間，并由執(zhí)行人簽字，檢驗報告回來后要粘貼在病歷中。病人出院時，醫(yī)院還要給病人一份住院收費的明細單。所有這些內容組成了一個邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷，很難做圓，有經驗的律師總會找出破綻。

入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（三）現病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，過敏史等。

（五）個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史，生育史。

（六）體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。