疑難病例討論記錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期,主持人及參加人員姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論意見等。
麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況,麻醉前用藥,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,麻醉方式,麻醉期間用藥及處理,手術(shù)起止時間,麻醉醫(yī)師簽名等。
特殊檢查,特殊同意書是指在實施特殊,特殊檢查前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,特殊的相關(guān)情況,特殊項目名稱,目的,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險,患者簽名,醫(yī)師簽名等。
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始,停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達的時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名,科別,祝愿病號或病案號,頁碼,起始日期和時間,長期醫(yī)囑內(nèi)容,停止日期和實踐醫(yī)師簽名,執(zhí)行時間,執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間,臨時醫(yī)囑內(nèi)容,醫(yī)師簽名,執(zhí)行時間,執(zhí)行護士簽名等。