搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時,分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況,申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見,會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱,會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械,敷料的記錄,應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫,內容包括患者姓名,住院病歷號或病案號,手術日期,手術名稱,術中護理情況,所用各種器械和敷料數量的清點核對,巡回護士和手術器械護士簽名等。
病歷封存的程序,如果是病人本人應持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權的人,應當持病人的有效身份證件的復印件,并在復印件背后由病人親筆寫的授權委托書,委托書載明委托事項是復印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡,病人親屬應持病人的死亡醫(yī)學證明和身份證明,但更重要的戶籍證明,證明申請人與病人之間的親屬關系,醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡,病人親屬委托他人復印和封存病歷,除上述證明外,還應當持病人親屬身份證復印件及其授權委托書。
住院志是指患者入院后,由經治醫(yī)師通過問診,查體,輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄,再次或多次入院記錄,24小時內入出院記錄,24小時內入院死亡記錄。入院記錄,再次或多次入院記錄應當于患者出院24小時內完成。