轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。
手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達的時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等。
入院記錄的要求及內(nèi)容。
（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，過敏史等。
（五）個人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史，生育史。
（六）體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。
（九）初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。