搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時,分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況,申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見,會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱,會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
術前小結是指在患者手術前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情,術前診斷,術前指征,擬施手術名稱和方式,擬施麻醉方式,注意事項等。
術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大,手術前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況,手術指征,手術方案,可能出現(xiàn)的意外及防范措施,參加討論者的姓名,專業(yè)技術職務,討論日期,記錄者的簽名等。
條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期,死亡事件,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(重點記錄病情演變,搶救經(jīng)過),死亡原因,死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。
住院志是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診,查體,輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄,再次或多次入院記錄,24小時內入出院記錄,24小時內入院死亡記錄。入院記錄,再次或多次入院記錄應當于患者出院24小時內完成。