上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。

手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

病歷封存的程序，如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人，應(yīng)當持病人的有效身份證件的復印件，并在復印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書，委托書載明委托事項是復印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請人與病人之間的親屬關(guān)系，醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復印和封存病歷，除上述證明外，還應(yīng)當持病人親屬身份證復印件及其授權(quán)委托書。

如果病歷沒有封存，對病歷的真實性的審查就比較困難了，當然可以申請做墨跡遺留時間的鑒定，另一方面病歷是多相吻合的時間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時檢查病人的病情變化并書寫病程記錄，然后開醫(yī)囑和以及檢查申請單，然后由護士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護理記錄，護理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時間，并由執(zhí)行人簽字，檢驗報告回來后要粘貼在病歷中。病人出院時，醫(yī)院還要給病人一份住院收費的明細單。所有這些內(nèi)容組成了一個邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷，很難做圓，有經(jīng)驗的律師總會找出破綻。