病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)制:復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

怎樣可以開具病例證明呢？首先需要提供自己身份證明，如果是住院的，可以去醫(yī)院復(fù)印病歷，讓當(dāng)時(shí)的主治醫(yī)生幫助開疾病診斷證明書。如果是門診，需要帶著門診病歷，去醫(yī)院，找看病的醫(yī)生開疾病診斷證明書。開病假證明，應(yīng)到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號(hào)，經(jīng)門診醫(yī)生確診疾病后，提供方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開具診斷證明并蓋章即可。

病房、門診、急診的患者會(huì)有一個(gè)“診斷證明書”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時(shí)間，在處理這一欄中，可以要求醫(yī)生寫明休息多長時(shí)間。辦理好費(fèi)用后，統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章。