住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。但并不是全都要寫,而是根據(jù)實際工作的具體情況適當(dāng)增減。每一個新收的病人,醫(yī)生都要在24小時內(nèi)為其書寫完整的住院病歷。
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入院記錄:內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要。入院記錄不逐項列標(biāo)題,以敘述方式按主訴、現(xiàn)病史等住院病歷標(biāo)題的順序分段書寫,后寫初步診斷;病名可按主次順序排列,不冠數(shù)碼(一般可從入院病歷,逐個復(fù)制粘貼而來)。
患者在住院期間出現(xiàn)其他科情況,經(jīng)有關(guān)科會診同意轉(zhuǎn)科后,應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄,內(nèi)容包括主要病情、診治經(jīng)過、轉(zhuǎn)出理由、本科診斷、目前情況及措施,以供轉(zhuǎn)入科室參考。當(dāng)患者由其他科轉(zhuǎn)入時,應(yīng)書寫入科記錄,將患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前病情及轉(zhuǎn)入時問診及檢查結(jié)果作摘要記錄,重點寫明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況。