住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。但并不是全都要寫,而是根據(jù)實(shí)際工作的具體情況適當(dāng)增減。每一個(gè)新收的病人,醫(yī)生都要在24小時(shí)內(nèi)為其書寫完整的住院病歷。
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入院記錄:內(nèi)容同住院病歷,但重點(diǎn)更突出、更簡要。入院記錄不逐項(xiàng)列標(biāo)題,以敘述方式按主訴、現(xiàn)病史等住院病歷標(biāo)題的順序分段書寫,后寫初步診斷;病名可按主次順序排列,不冠數(shù)碼(一般可從入院病歷,逐個(gè)復(fù)制粘貼而來)。
患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?;颊咭髲?fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者是復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有患者在場。