住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。但并不是全都要寫，而是根據(jù)實(shí)際工作的具體情況適當(dāng)增減。每一個(gè)新收的病人，醫(yī)生都要在24小時(shí)內(nèi)為其書寫完整的住院病歷。

患者病歷包括門診病歷和住院病歷，是患者就診原始的證據(jù)材料，由醫(yī)生記載下了患者主訴的基本情況、醫(yī)生的查體、診斷和處理意見及?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

檢驗(yàn)單包括各種化驗(yàn)單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段的發(fā)展，醫(yī)生的診斷越來越多地依賴各種檢驗(yàn)和醫(yī)療儀器。這些檢驗(yàn)結(jié)果是非常重要的個(gè)人資料，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果反映的異常情況未予重視，或者有疾病未能檢驗(yàn)出，造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任。

什么情況可以開免軍訓(xùn)證明？1、學(xué)生患傳染病正在傳染期者。正規(guī)醫(yī)院身體情況證明。如果你身體不適就請醫(yī)生開證明就可以，不論什么醫(yī)院，不過一定要近期的證明，有的學(xué)校比較嚴(yán)就必須開三甲醫(yī)院的證明了。

2、學(xué)生患重病正在住院或正在期者。但需在軍訓(xùn)開始前，由學(xué)生本人提岀書面申請并附學(xué)校醫(yī)院或昆明縣級(jí)以上醫(yī)院證明，經(jīng)學(xué)生所在學(xué)院簽字蓋章，報(bào)校人武部批準(zhǔn)免訓(xùn)后，到教務(wù)處辦理改修其它課程償續(xù)。

3、不易受刺激的疾病都是不能進(jìn)行如大一軍訓(xùn)之類的體育訓(xùn)練的。比較常見的有心臟病，癲癇，甚至如果是急性病或者傳染病的話，是不被允許軍訓(xùn)的。

4、腿部扭傷或者骨折不能長時(shí)間站立，這種情況通常也可以免訓(xùn)。