住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。但并不是全都要寫，而是根據(jù)實際工作的具體情況適當增減。每一個新收的病人，醫(yī)生都要在24小時內(nèi)為其書寫完整的住院病歷。

病程記錄包括首次病程記錄、主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄、普通查房記錄。入院當天寫首次病程記錄，第二天寫主任醫(yī)師查房記錄，第三天寫主治醫(yī)生查房記錄（若本來就是主治或者副主任，可先寫主任查房、副主任查房，普通查房），第四天寫普通查房記錄。后面根據(jù)病情來，病情重的每天都需要寫查房記錄，病情輕的可以隔3天寫一次。

即住院小結(jié)。包括入、出院日期，入院時情況，診療經(jīng)過，出院時情況，出院診斷，出院后注意事項（關(guān)于休養(yǎng)、飲食與的醫(yī)囑，復(fù)診時間等），為隨訪或隨診提供參考。注意有些醫(yī)院出院記錄可以出院當天寫好，多打印一份給患者，但是好像也有部分醫(yī)院，當天并不給患者，需要一周后自己來拿。如果當天需要給患者的話，建議出院前晚上就要寫好，因為出院一般都要上午辦理，而出院那天上午，要交班、查房、開醫(yī)囑、換藥、寫病程記錄、甚至手術(shù)，可能沒那么多時間寫。

我們的既往病史，通常在以下四個地方會有記錄：

①當?shù)厣绫＞?

本人攜帶身份證原件去社保局，大廳的自助辦理機器，可以打印出詳細的診斷和開藥情況。

包括在哪家醫(yī)院、門診、急診，都可以直接打印明細。

②小程序查詢

在當?shù)蒯t(yī)療保障局官網(wǎng)→政務(wù)服務(wù)→醫(yī)保支出明細查詢→在線辦理，即可查詢。

③就診醫(yī)院

1）找醫(yī)生打病歷

有的醫(yī)院是需要找當時的醫(yī)生打，有的是所有醫(yī)生都可以打。

2）服務(wù)臺或自助機打印

拿身份證或者就診卡去服務(wù)臺打印，大部分醫(yī)院的自助機也可打印病歷。

3）病案室

大部分醫(yī)院過了7天或15天之后，可拿證件去病案室復(fù)印，需要收取打印紙張費。

住院病歷包含：住院病歷、入院記錄、病情記錄、出院記錄、出院小結(jié)、診斷證明、檢查/檢驗報告單、體溫單、影像檢查報告單、病理報告單。