病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實(shí)情況。

門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。較為簡潔明了，只描述重點(diǎn)。

住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄。在診療過程中還包含有病程紀(jì)錄（指繼住院志后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，，醫(yī)囑更改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。）入院至出院的整個過程。